Komisje lekarskie powoływane przez zakłady ubezpieczeń

W trakcie procesu likwidacji szkody zakłady ubezpieczeń często wysyłają wezwanie do osoby poszkodowanej, by stawiła się we wskazanym terminie na komisje lekarską celem oceny procentowego uszczerbku poniesionego przez nią w wyniku wypadku. Temat komisji lekarskich rodzi wiele pytań ze strony klientów, więc w niniejszym artykule postaram się udzielić odpowiedzi na najważniejsze z nich.

Czym jest komisja lekarska powoływana przez zakład ubezpieczeń ?

Nazwa komisja lekarska w tym wypadku ma niewiele wspólnego z rzeczywistością, gdyż zazwyczaj w ramach komisji lekarskiej spotykamy się z jednym wskazanym przez zakład ubezpieczeń lekarzem. Lekarz ten to specjalista z dziedziny, która odpowiada odniesionym przez osobę poszkodowaną obrażeniom w wyniku wypadku.

Dla przykładu, jeżeli w wyniku wypadku poszkodowany doznał złamania nogi, ręki i kilku żeber komisja lekarska będzie polegać na wizycie u chirurga-ortopedy.

Warto podkreślić, że komisja lekarska może być powoływana przez zakład ubezpieczeń również na wniosek osoby poszkodowanej. Jest to bardzo dobry sposób, by w sposób niebudzący wątpliwości wykazać zakładowi ubezpieczeń poniesione przez osobę poszkodowaną obrażenia, bez ponoszenia dodatkowych kosztów prywatnych wizyt lekarskich czy konsultacji z lekarzami określonej specjalizacji.

W jakim celu powoływana jest komisja lekarska ?

 

Głównym celem powoływana komisji lekarskiej przez zakład ubezpieczeń, jest weryfikacja zgłoszonych przez osobę poszkodowaną obrażeń, które odniosła ona w wyniku wypadku, ocena ewentualnych powikłań i konsekwencji na przyszłość oraz wyliczenie tzw. procentowego trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Należy jednak pamiętać, że lekarze zasiadający w komisji powoływanej przez zakład ubezpieczeń, są przez ten zakład ubezpieczeń opłacani, co w pewnym stopniu wpływa na ich obiektywizm. Dlatego też w trakcie procesu likwidacji szkody nie można ograniczać się do stanowiska komisji lekarskiej powołanej przez zakład ubezpieczeń, ale odniesione w wyniku wypadku obrażenia warto popierać własną dokumentacją medyczną i opiniami lekarzy, którzy uczestniczyli w leczeniu osoby poszkodowanej, a nawet prywatnych lekarzy specjalistów.

Jak przygotować się do wizyty na komisji lekarskiej ?

Zakład ubezpieczeń powinien przekazać lekarzowi tzw. akta likwidacji szkody, które zawierają całą posiadaną przez zakład ubezpieczeń dokumentacje medyczną dotyczącą osoby poszkodowanej w wypadku. Zazwyczaj są to dokumenty, które zostały dołączone do zgłoszenia szkody i przekazane w trakcie procesu likwidacji szkody przez osobę poszkodowaną.

Na komisji lekarskiej należy dokładnie opisać poniesione w wyniku wypadku obrażenia i ich konsekwencje. Szczególnie ważne jest opisanie odczuwanego przez osobę poszkodowaną bólu i jego nasilenia oraz częstotliwości występowania, różnicy w funkcjonowaniu uszkodzonych organów przed wypadkiem, w trakcie procesu leczenia, czy rehabilitacji oraz po ich zakończeniu.

Jeżeli w międzyczasie udało się uzyskać kolejną, nową dokumentację medyczną warto zabrać jej kopie na komisję lekarską i przekazać lekarzowi. Zapozna się on z nią w ramach badania, uwzględni w wydanej przez siebie opinii i przekaże wraz z opinią do zakładu ubezpieczeń.

Na komisję warto zabrać kopię dokumentacji medycznej, gdyż lekarze zazwyczaj w żaden sposób nie potwierdzają osobie poszkodowanej przyjęcia od niej określonej dokumentacji i może się zdarzyć, że jej całość nie dotrze do zakładu ubezpieczeń, a jej odtworzenie stanowi dodatkowy kłopot.

Oczywiście na komisję lekarską koniecznie należy również zabrać dokument ze zdjęciem, niezbędny do potwierdzenia tożsamości osoby poszkodowanej.

Czy osoba poszkodowana może zapoznać się z treścią opinii komisji lekarskiej ?

Zgodnie z art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej wszelka dokumentacja zebrana przez zakład ubezpieczeń w ramach procesu likwidacji szkody jest jawna dla osoby poszkodowanej i zakład ubezpieczeń ma obowiązek ją udostępnić zgodnie z żądaniem osoby poszkodowanej w wersji pisemnej lub elektronicznej. Za wykonanie kserokopii żądanych dokumentów zakład ubezpieczeń może żądać opłaty w wysokości powszechnie przyjętej za wykonywanie tego typu usług.

Czy można się odwołać od opinii komisji lekarskiej ?

Opinia wydana przez komisję lekarską, jest jednym z wielu dokumentów zebranych w trakcie procesu likwidacji szkody przez zakład ubezpieczeń. Jak już wskazałem wcześniej lekarze lub lekarz zasiadający w komisji są opłacani przez zakład ubezpieczeń, więc mogą nie być do końca obiektywni, dlatego też osoba poszkodowana ma możliwość:

  • nie zgodzić się z treścią opinii;

  • wnieść od niej odwołane;

  • przedstawić swoje uwagi odnośnie jej treści lub wniosków;

  • wnieść o jej uzupełnienie;

  • wnieść o jej powtórzenie w innym składzie;

  • przedstawić własną, prywatną opinię w tym samym zakresie.

Większość z tych środków warto jednak wykorzystać dopiero na etapie postępowania sądowego, gdzie dowody są oceniane przez niezależnego i obiektywnego sędziego, a nie pracujących dla zakładu ubezpieczeń likwidatorów szkody.

kontakt: tel: 697 053 659 lub 22 629 00 36

e-mail: biuro@adwokat-stelmaszczyk.pl

Podziel się na:
  • Facebook
  • Google Bookmarks
  • Blip
  • Blogger.com
  • Flaker
  • Gadu-Gadu Live
  • Google Buzz
  • Poleć
  • StumbleUpon
  • Twitter
  • Wykop
  • Drukuj
  • LinkedIn
  • RSS
Ten wpis został opublikowany w kategorii Definicje, Dowody i dokumenty, Modyfikacja wysokości świadczeń, Postępowanie przed zakładem ubezpieczeń, Wszystkie artykuły. Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

13 odpowiedzi na „Komisje lekarskie powoływane przez zakłady ubezpieczeń

  1. Drodzy Czytelnicy
    Zachęcam Was do komentowania tego artykułu oraz zadawania pytań, jakie Wam się nasuną po jego przeczytaniu. Na wszystkie pytania postaram się odpowiedzieć.
    Jednocześnie zapewniam, że szanuję Wasza prywatność. Adres e-mail z jakiego wyślecie pytanie lub komentarz do artykułu nie zostanie wyświetlony.

    Pozdrawiam
    Adwokat Mariusz Stelmaszczyk

  2. Paweł pisze:

    Witam.
    Miałem indywidualną komisję lekarską od ubezpieczyciela na mój wniosek dwa lata temu. Obecnie znów wnioskowałem do ubezpieczyciela o taką komisję ponieważ nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia. Ubezpieczyciel odmówił mi takiej komisji zacytuję”
    Za zasadne uważamy wstrzymanie dalszego postępowania likwidacyjnego o okres co najmniej sześciu
    miesięcy lub do czasu pozyskania od Pana informacji o zakończeniu leczenia. Pozwoli to na unormowanie
    sie stanu zdrowia, prawdopodobnie pozwoli na zakończenie podstawowego leczenia i rehabilitacji.”

    • Szanowny Panie,

      zakład ubezpieczeń powinien badać wszelkie przedstawione przez Pana nowe okoliczności w sprawie i powinien powołać komisje jeżeli sama przedstawiona przez Pana dokumentacja medyczna jest dla niego niewystarczająca.

      W praktyce jednak w celu zmniejszenia kosztów likwidacji szkody, lub odroczenia momentu wypłaty świadczenia zakłady ubezpieczeń przeciągają w czasie weryfikacje nowo powstałych okoliczności, lub żądają przedstawienia zbędnych dokumentów. Jest to standardowa praktyka, z którą należy bezwzględnie walczyć, stanowczo domagając się zajęcia stanowiska w sprawie.

  3. marek pisze:

    Witam,
    PZU określiło mój uszczerbek na 1% natomiast za ten sam uszczerbek na podstawie tej samej dokumentacji od innego ubezpieczyciela otrzymałem 3%. Po odwołaniu się od decyzji PZU i prosząc o ponowna analizę lub skierowanie na komisje lekarską PZU odmówiło twierdząc ze komisja nie jest potrzebna i utrzymało 1%. Czy można się jeszcze odwołać od ich decyzji czy zostaje tylko sąd. Czy nie mam prawa do komisji lekarskiej jeśli jest taka rozbieżność w przyznawanym uszczerbku? Proszę o odpowiedz.

    • Szanowny Panie,

      przepisy prawa nie określają ilości odwołań jakie może Pan składać do zakładu ubezpieczeń. O ile będzie miał Pan konkretne argumenty do podniesienia może Pan składać kolejne odwołania.
      Może Pan żądać od zakładu ubezpieczeń powołania kolejnej komisji lekarskiej, jednak nie ciąży na nim obowiązek jej powołania.
      Zgodnie z ustawą ma obowiązek wyjaśnienia wszelkich okoliczności sprawy, jednak sposób ich wyjaśniania i środki jakie do tego użyje zależą od decyzji zakładu ubezpieczeń. W przypadku, gdy kolejne odwołania nie przynoszą żadnego skutku pozostaje jedynie skierowanie sprawy na drogę postępowania sądowego.

  4. Kasia pisze:

    Dzień dobry,

    miałam wypadek i jestem już na końcowym etapie rehabilitacji. W trakcie likwodowania szkodu PZU przyznało mi rażąco niskie zadośćuczynienie, więc odwołałam się dwa dni temu od ich decyzji przedstawiając argumenty i dokumenty. W dniu dzisiejszym dostałam telefon z informacją o komisji lekarskiej, na którą mnie skierowali celem ustalenia uszczerbku na zdrowiu. Termin wyznaczyli na poniedziałek. To pierwszy raz w życiu, kiedy mam takie przeboje i martwi mnie trochę, że komisja będzie miała miejsce praktycznie po zakończeniu mojego leczenia.. W jaki sposób ustalą czy mnie bolało cały miesiąc i miałam ograniczoną ruchomość szyi , skoro kończę leczenie i udało się zmniejszyć już ból i w większości przywrócić ruchomość szyi?

    • Adwokat Mariusz Stelmaszczyk pisze:

      Witam,

      komisja lekarska będzie oceniała Pani uszczerbek na zdrowiu na podstawie dokumentów, które Pani dołączyła do akt postępowania likwidacyjnego. Proponuje także aby zabrała Pani całą swoją dokumentację medyczną na komisje aby jak były wątpliwości żeby lekarze mieli w nią wgląd. Po drugie będą oceniali uszczerbek na podstawie wywiadu z Panią. Wobec powyższego będą mieli całokształt obrażeń, które Pani poniosła oraz bólów, które Panią dręczyły. Poza tym zawsze można domagać się wyższego odszkodowania w Sądzie.

  5. Aga pisze:

    Dzień dobry,

    Miałam wypadek zwichnęłam rzepkę, uszkodziłam łękotki i więzadła. Na dzień dzisiejszy więzadła nadają się tylko do całkowitej rekonstrukcji. Zgłosiłam zakończenie leczenia i od razu zaproszono mnie na komisję. Komisja polegała na tym, że lekarz był niesamowicie gburowaty zapytał tylko co miałam robione ( odpowiedź „artroskopię ” – to mu wystarczyło ), zmierzył obwód moich ud i…. podziękował mi. W momencie kiedy zaczęłam opowiadać jak mnie boli, przeszkadza, ogranicza i jak bardzo jest niestabilne przerwał mój wywód raptem po pierwszym zdaniu informując, że wszystko dostanę w piśmie od firmy. Czy to jest normalne? Dodam, że kolano od 8mies. dokucza mi do tego stopnia, że nie pamiętam ani jednego dnia od artroskopii w którym nie bolało by mnie, czy nie utrudniało życia codziennego nie wspominając o tym, że jakakolwiek aktywność nie wchodzi w grę, a prowadzenie auta czy każdy schodek to gehenna . Jak mam się teraz od tego odwołać? Złożyć skargę na lekarza? Który w czasie „komisji” Działał na 3 gabinety. Jest chirurgiem udzielał konsultacji robił zabiegi, szczepionki, usg i miał komisje? pomocy…

    • Adwokat Mariusz Stelmaszczyk pisze:

      Witam, niestety, tak właśnie, jak Pani opisała, wygląda większość badań przeprowadzanych przez lekarzy w ramach komisji lekarskich powoływanych przez zakłady ubezpieczeń, ZUS czy tez KRUS. Oczywiście może Pani złożyć skargę na lekarza, który przeprowadził Pani badanie do Rzecznika Praw Pacjenta lub Izby Lekarskiej, lecz nie odniesie to prawdopodobnie żadnego skutku. Musi Pani zatem poczekać na opinię, jaką wystawi ten lekarz.

  6. Łukasz pisze:

    A co zrobić w przypadku gdy po takiej komisji okazuje się że dokumentacja została sfałszowana tzn odpowiedzi z wywiadu lekarskiego nie są tymi które podał poszkodowany,wpisano wyniki badań których nie przeprowadzono.Zgłaszane dolegliwości zostały całkowicie pominięte tzn wpisano:poszkodowany nie zgłasza pomimo wielokrotnego powtórzenia ich „lekarzowi” a w podsumowaniu że poszkodowany nie wygląda na cierpiącego.Normalnie krew człowieka zalewa na taką bezczelność.

    • Zuzanna Walczak pisze:

      Witam,

      konieczne będzie wystąpienie do zakładu ubezpieczeń o przesłanie wyników komisji lekarskiej, a następnie sporządzenie na piśmie odwołania wraz ze stanowiskiem, które zawierało będzie informacje o nieprawidłowościach i nieścisłościach pomiędzy badaniem i wynikiem komisji.

  7. Piotr pisze:

    Witam
    23 lutego 2017 zostałem potrącony wraz synem na pasach przez samochód miesiąc w szpitalu (ciężki uraz mózgowo czaszkowy bule głowy zawroty wizyty u lekarzy neurologa i psychiatry zwolnienie lekarskie cały czas a pzu wzywa mnie na komisje lekarską do Krakowa 120km od mojego miejsca zamieszkania boje się jeździć samochodem (lekarz mi wręcz zabronił jeździć) nie ma mnie kto zawieść autobusem nie pojadę a po drugie na zwolnieniu lekarskim nie wolno mi jeździć na wycieczki bo tak to można traktować co mam zrobić zus przyznał mi 6 miesięcy jeszcze świadczeń rechabilitacyjnych

    • Zuzanna Walczak pisze:

      Witam,

      w takiej sytuacji proszę skierować do ubezpieczyciela wniosek o to, aby komisja lekarska przebadała Pana w miejscowości, w której Pan mieszka, podając w/w przez Pana argumenty.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *