Zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach służby zdrowia

Podstawę prawną do dochodzenia przez poszkodowanego w wypadku drogowym od ubezpieczyciela zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach służby zdrowia stanowi art. 444 § 1 kodeksu cywilnego zgodnie z którym: W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Z treści wskazanego powyżej przepisu wynika, że ubezpieczyciel powinien pokryć wszelkie koszty związane z leczeniem, rehabilitacją, a nawet przygotowaniem do innego zawodu wobec osoby poszkodowanej. Co więcej, na żądanie poszkodowanego, ubezpieczyciel powinien wypłacić odpowiednią kwotę z góry, gdyż poszkodowany nie ma obowiązku wykładać na niezbędne leczenie własnych pieniędzy.

W praktyce często zdarza się, że zakłady ubezpieczeń chcąc zaoszczędzić na kosztach, często odmawiają zwrotu kosztów za leczenie w prywatnych placówkach służby zdrowia lub podważają konieczność prowadzenia leczenia poza placówkami refundowanymi przez NFZ. Swoje stanowisko uzasadniają twierdzeniem, że jednakowe świadczenia lekarskie są dostępne za pośrednictwem publicznej służby zdrowia.

Zakład Ubezpieczeń powołuje się na art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zgodnie, z którym świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Ponadto zakłady ubezpieczeń często powołują się na art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych zgodnie z którym w razie zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem obowiązkowym, osoba uczestnicząca w nim, jest obowiązana do zapobieżenia, w miarę możliwości, zwiększeniu się szkody. Za zwiększenie szkody zakłady ubezpieczeń uważają wzrost kosztów należnego poszkodowanemu odszkodowania związany z korzystaniem przez niego z prywatnego leczenia.

Sąd Najwyższy w swoim orzecznictwie ogranicza rozmiary obowiązku pokrycia „wszelkich kosztów” wymaganiem, aby ich żądanie było konieczne i celowe. Osoba domagająca się pokrycia tych kosztów powinna więc wykazać, że celowe jest stosowanie sposobów leczenia, zabiegów i środków niewchodzących w zakres leczenia uspołecznionego.

Znajduje to wyraz w następujących wyrokach:

  • Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 listopada 1991 r., sygn. akt III APr 75/91, w którym Sąd uznał, że prawa do żądania zwrotu bądź wyłożenia z góry kosztów leczenia nie pozbawia poszkodowanego okoliczność, że korzysta z uzupełnionego lecznictwa, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod lecznictwa, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia uspołecznionego;

  • Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 czerwca 1969 r., sygn. akt II PR 217/69, w którym Sąd uznał, że w sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest przepisem art. 444 § 1 k.c.

Powyższe orzeczenia wskazują, że zgodnie art. 444 § 1 k.c. poszkodowany ma prawo wyboru w zakresie miejsca leczenia, jednakże spoczywa na nim jednak obowiązek wykazania konieczności przeprowadzenia danego rodzaju leczenia, zabiegu, operacji w szpitalu prywatnym, za granicą oraz wielkości kosztów z tym związanych.

Poszkodowanemu należy się więc zwrot wydatków celowych, jednak ocena tej celowości w praktyce rodzić może wiele problemów ze względu na konieczność indywidualnego podejścia do tych roszczeń i tym samym brak możliwości zastosowania jednolitych kryteriów takiej oceny.

kontakt: tel: 697 053 659 lub 22 629 00 36

e-mail: biuro@adwokat-stelmaszczyk.pl

Podziel się na:
  • Facebook
  • Google Bookmarks
  • Blip
  • Blogger.com
  • Flaker
  • Gadu-Gadu Live
  • Google Buzz
  • Poleć
  • StumbleUpon
  • Twitter
  • Wykop
  • Drukuj
  • LinkedIn
  • RSS
Ten wpis został opublikowany w kategorii Modyfikacja wysokości świadczeń, Odszkodowanie, Postępowanie przed zakładem ubezpieczeń, Wszystkie artykuły. Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

4 odpowiedzi na „Zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach służby zdrowia

  1. Drodzy Czytelnicy
    Zachęcam Was do komentowania tego artykułu oraz zadawania pytań, jakie Wam się nasuną po jego przeczytaniu. Na wszystkie pytania postaram się odpowiedzieć.
    Jednocześnie zapewniam, że szanuję Wasza prywatność. Adres e-mail z jakiego wyślecie pytanie lub komentarz do artykułu nie zostanie wyświetlony.

    Pozdrawiam
    Adwokat Mariusz Stelmaszczyk

  2. Przemysław pisze:

    Mam 17 lat przeszedłem operacje nadgarstka, a dokładniej kości lódeczkowatej która była peknieta oraz w której pojawiła się martwica. Został przeszczepiony kawałek tkanki kostnej i zostało to złączone srubą tytanową. Niestety leczenie odbywało się prywatnie co za operacje wyniosło około 5000 zł do tego było także kupione urządzenie o nazwie EXOGEN przyspieszajce zrost kości (koszt urządzenia 3700 zł) juz nie wspomnę o wizytach (150zł jedna) i paliwie (jakieś 180 km jedna stronę) . Moje pytanie polega na tym, że chce się dowiedzieć czy należy mi się jakieś odszkodowanie? Osobiście nie jestem ubezpieczony, ale rodzice w pracy tak (w tym chyba od chorób w rodzinie czy jakoś tak,nie znam się na tym) Jeśli w ogóle można starać się o jakieś odszkodowanie to ile ono może wynieść? Z góry dziękuję i przepraszam za moją nie wiedzę 🙂 Pozdrawiam Przemek

    • Szanowny Panie,

      przede wszystkim będę potrzebował informacji gdzie, kiedy i w jakiej sytuacji doznał pan tych obrażeń.
      Dodatkowo będę potrzebował kopii umowy ubezpieczenia rodziców.
      Dopiero na tej podstawie będzie można ustalić czy przysługuje Panu jakieś ubezpieczenie.

      Zakłady ubezpieczeń stosują bardzo wiele wyłączeń swojej odpowiedzialności, więc dopiero na podstawie konkretnych informacji i dokumentów będzie można ustalić, czy przysługuje Panu roszczenie do któregoś z nich.

  3. Anna pisze:

    Sytuacja dokłądnie taka sama jak wyżej. Tyle tylko , że rachunek za operację wyniósł 11000pln teraz zabiegi z exogenu 40pln dziennie przez na początek 6 tygodni. Koszty robią się nie do przeskoczenia. A przecież odprowadzam na zus co miesiąc , ubezpieczyciel za dodatkowe ubezp. też zaczął piętrzyć problemy tak bym sobie dała spokój. Szpital państwowy takiej metody leczenia /dokł. jak w poście wyżej – przeszczep z biodra, śruba plus osocze/ nie stosuje bo się nie opłaca. Opłaca się widocznie , żeby dziecko cierpiało i miało wyjęty rok z życia. W konstytucji mamy zapisy mówiące , że mają nas leczyć więc dlaczego tylko prywatnie za ciężkie pieniądze.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *